Die Fehler-Berichtssysteme in Krankenhäusern sind meist suboptimal. Experten argumentieren (in Wirtschaftspsychologie 4/2010), "dass die aktuelle Gestaltung der Systeme eher kontrollierendes, dem Status quo verpflichtetes, organisationales Verbesserungshandeln unterstützt und wenig reflexive Elemente organisationalen Lernens integriert werden."
Dr. Yvonne Pfeiffer und Prof. Dr. Theo Wehner (ETH Zürich) sind davon überzeugt, dass die Fehleranalyse nur bei einer komplexen Expertise zu wesentlichen Fortschritten in der klinischen Arbeit führen kann. "Das Denken in Kausalnetzen statt in einwertigen Kausalrelationen und die Berücksichtigung möglicher Nebeneffekte von Maßnahmen sowie von systemischen Veränderungen" sind dringend erforderlich.
"Erfolgreiche Implementierung und nachhaltige Nutzung von Incident-Reporting-Systemen (IRS) verlangt Konzepte und Kompetenzen auf allen Ebenen dieses Prozesses. In der Realität (deutscher) Krankenhäuser ist dies bislang aber kaum thematisiert worden, IRS werden häufig installiert und dann sich selbst überlassen," berichtet Dr. Gesine Hofinger (Remseck). Als Problembereiche für IRS identifiziert sie u.a. "die Auswahl und Fortbildung der IRS-Verantwortlichen, Motivation der Mitarbeitenden, Auswertung und Analyse der Daten, Einbindung der Leitungsebene in die Umsetzung von Lösungen, fehlendes Feedback an die Belegschaft, Nachhaltigkeit von Veränderungen."
In der aktuellen, defizitären Situation sieht Hofinger eine Herausforderung: "Fehler-Berichtssysteme können trotz aller Probleme der Patientensicherheit nützen, wenn und weil sie Wissen der Mitarbeitenden über Zwischenfälle in organisationales Wissen überführen und so nutzbar machen für Prozessveränderungen. Diese Chancen gilt es für die Praxis im Sinn der Patientinnen und Patienten zu nutzen."
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