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Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

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2013-3

Tilman Kluttig
Editorial

Jan Bulla
"Die Kunst der Zwangsbehandlung" - Umgang mit Strukturschwäche und Täuschung in der forensischen Ambulanz
Zusammenfassung | Abstract

John Adlam & Christopher Scanlon
On agoraphilia: a psychosocial account of the defence and negotiation of public/private spaces
Zusammenfassung | Abstract

Klaus Hoffmann
Forensic psychotherapy and the public domain: protecting the victim, protecting the patient, protecting the therapy
Zusammenfassung | Abstract

Herbert Steinböck
Forensic psychotherapy in the community - between risk management and therapeutic process
Zusammenfassung | Abstract

Jessica Yakeley
Treating the untreatable? Evolution of a community mentalization based service for antisocial personality disorder
Zusammenfassung | Abstract

Dieter Seifert & Alexandra Knarren
Therapeutische Aspekte zur Vorhersage von Gefährlichkeit behandelter forensischer Patienten (§ 63 StGB)
Zusammenfassung | Abstract

Niels Habermann
Etwas provokante Überlegungen zur Verbesserung der Qualität forensischer Gutachten und Therapien mit modernen (rechts-)psychologischen Mitteln
Zusammenfassung | Abstract

Tilman Kluttig, Caroline Renz
Täuschung und Selbststilisierung - Eine Theaterarbeit über Ernst Ludwig Kirchner mit forensischen Patienten
Zusammenfassung | Abstract

 


"Die Kunst der Zwangsbehandlung" - Umgang mit Strukturschwäche und Täuschung in der forensischen Ambulanz
Jan Bulla

Zusammenfassung

In der forensischen Ambulanz ist der Umgang mit Täuschung eine stets gegenwärtige Anforderung. Ausgehend von einigen psychoanalytischen Theorien zur Konstitution von äußerer Realität und deren therapeutischem Stellenwert werden verschiedene Aspekte von sozialer Realität und Täuschung im Rahmen eines psychoanalytisch orientierten Ambulanzkonzeptes erörtert. Realitätsverzerrung kann einerseits als Ausdruck des oft niedrigen Strukturniveaus verstanden werden, ebenso trägt die spezifische forensische Situation mit weitreichenden Offenbarungs- und Kooperationspflichten gegenüber Dritten zum Verständnis von Täuschungsversuchen bei. Eine genaue Bewertung der Lebenswelt und darauf abzielende Interventionen sind andererseits die Grundlage erfolgreicher forensischer Nachsorge, Kooperation und Austausch mit Mitgliedern des helfenden und überwachenden Netzes unumgänglich. Die theoretische und praktische Funktion dieser das klassische analytische Setting ergänzenden Elemente wird unter anderem am Beispiel von drei Fallvignetten reflektiert.

Schlüsselwörter: forensische Ambulanz, forensische Psychotherapie, Psychoanalyse, Setting


The art of compulsory treatment - Managing structural deficits and deception in forensic outpatient care

Summary
Managing deception is also in forensic outpatient units a ubiquitous requirement. Starting with some psychoanalytical theories upon constitution and therapeutic importance of external reality different aspects of social reality and deception and their meaning for forensic outpatient therapy are considered. Distorting reality can be understood as a consequence of poorly integrated psychic structure. The specific forensic setting with partially dispensed confidentiality und obligation to cooperate with probation officers, judges and sometimes police contribute to understand deception. Careful assessment of living conditions and corresponding interventions are anyway essential for successful forensic aftercare, cooperation with members of the helping and supervising network is unavoidable. Theoretical and practical function of those elements alien to the classical psychoanalytic setting will be discussed by presentingg three clinical vignettes.

Key words: forensic outpatient unit, forensic psychotherapy, psychoanalysis, Setting


Dr. med. Jan Bulla
Klinik für forensische Psychiatrie und Psychotherapie
des Zentrums für Psychiatrie (ZfP) Reichenau
(Medizinischer Direktor Prof. Dr. med. Klaus Hoffmann)
Feursteinstraße 55
78479 Reichenau
E-Mail:
j.bulla@zfp-reichenau.de

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On agoraphilia: a psychosocial account of the defence and negotiation of public/private spaces
John Adlam & Christopher Scanlon

Abstract

In this paper we re-visit our earlier examination of the power relations and psychosocial dynamics at play between ‘colonising’ in-groups and displaced out-groups. We develop the image and the analogy of the agora to explore the wider societal and historical assault upon the ‘commons’ that emerged in the UK in the Middle Ages and which was enshrined in the parliamentary Enclosure Acts of the eighteenth and early nineteenth centuries. Our particular focus is on the ways in which the assumptions underpinning these historical and political movements are played out in a variety of therapeutic milieux. For the purposes of this paper we conceptualise the therapeutic milieu as a ‘social/public’ space in which the private power differentials between included and excluded might be understood and so renegotiated as part of a therapeutic process that is both profoundly social and political but also deeply personal.

Key words: agoraphobia; public/private; therapeutic community; enclosure; exclusion


Zur Agoraphilie: eine psychosoziale Betrachtung der Verteidigung und der Aushandlung von öffentlichen/privaten Räumen

Zusammenfassung
In diesem Beitrag greifen wir unsere frühere Untersuchung der Machtverhältnisse und der psychosozialen Dynamik auf, die bei der "Kolonisierung" von In-Groups und vertriebenen Out-Groups wirken. Wir entwickeln das Bild und die Analogie der Agora, um den breiteren gesellschaftlichen und historischen Angriff auf die "Commons" zu erforschen, der in Großbritannien im Mittelalter aufkam und in den parlamentarischen Flurbereinigungsgesetzen ("Enclosure Acts") des achtzehnten und frühen neunzehnten Jahrhunderts verankert wurde. Wir konzentrieren uns dabei besonders darauf, wie sich die Annahmen, die diese historischen und politischen Bewegungen untermauern, in den unterschiedlichen therapeutischen Milieus ausdrücken. Für den vorliegenden Bericht konzipieren wir das therapeutische Milieu als "sozialen/öffentlichen" Raum, in dem die privaten Machtunterschiede zwischen Inklusion und Exklusion verstanden und so als Teil eines therapeutischen Prozesses neu ausgehandelt werden können, der zutiefst sozial und politisch, aber auch zutiefst persönlich ist.

Schlüsselwörter: Agoraphobie, öffentlich/privat, therapeutische Gemeinschaft, Inklusion, Exklusion


Dr. John Adlam
20 Holmewood Gardens
London SW2 3RS, U.K.
E-Mail:
john.adlam1@btinternet.com

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Forensic psychotherapy and the public domain: protecting the victim, protecting the patient, protecting the therapy
Klaus Hoffmann

Abstract

Treating offenders, be they mentally ill or not, entails dealing with traumatizations and protection of intimate experiences. Our patients or clients have hurt fellow human beings, often quite severely, and the victimized persons are keen not to be hurt again by their tormentors. Protective measures, also against clients, are part of many forensic therapies, even if the patients concerned don’t think of themselves as guilty. It isn’t always easy to maintain that patients and clients too have the right to protect their treatments against the wishes of the organs of justice and the public for perfect transparency. Protection of the victim and the patient alike is an essential part of an appropriate forensic psychotherapy matrix, which must guarantee the freedom to speak about traumatic events suffered by the patient and implied by the patient about others. Mass media tend to challenge these requirements, but in the last analysis they can usually be persuaded to accept them if forensic therapists themselves remain loyal to their own ethics.

Key words: mass media, forensic psychotherapy, Trauma


Forensische Psychotherapie und Öffentlichkeit: das Opfer schützen, den Patienten schützen, die Therapie schützen

Zusammenfassung
In der Behandlung psychisch kranker wie gesunder Rechtsbrecher geht es um Traumatisierungen und Schamgrenzen. Unsere Patienten oder Klienten haben Mitmenschen oft schwer verletzt, den Opfern ist es sehr wichtig, von den Tätern nie mehr verletzt zu werden. Auch gegen unsere Patienten gerichtete Schutzmaßnahmen sind Bestandteile vieler forensischer Behandlungen, selbst wenn die Betroffenen sich weder als schuldig noch als gefährlich erleben. Es ist nicht immer einfach, klar dabei zu bleiben, dass auch forensische Patienten das Recht haben, ihre Behandlungen vor Wünschen von Justiz und Öffentlichkeit nach vollständiger Transparenz zu schützen. Schutz des Opfers wie des Patienten ist ein wesentlicher Bestandteil eines angemessenen forensischen Behandlungs-Settings. Die freie und geschützte Möglichkeit, über erlittene wie anderen zugefügte traumatische Erlebnisse zu sprechen, muss garantiert sein. Die Massenmedien fordern diese Grundlagen immer wieder heraus, können aber meist überzeugt werden, sie zu akzeptieren, wenn die forensischen Therapeuten konsequent ihre ethischen Standards einhalten.

Schlüsselwörter: Massenmedien, forensische Psychotherapie, Trauma


Prof. Dr. Klaus Hoffmann
Zentrum für Psychiatrie Reichenau
Klinik für Forensische
Psychiatrie und Universität Konstanz
E-Mail
k.hoffmann@zfp-reichenau.de

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Forensic psychotherapy in the community - between risk management and therapeutic process
Herbert Steinböck

Summary

The legal foundations of forensic outpatient treatment in Germany since 2007 are useful as an occasion to clarify the specific status of forensic outpatient psychotherapy. Actually we have to ask a few questions rather than to present already an answer, and we have to start outside forensic frameworks: What does psychotherapy in the community mean? There is an organizational tradition of private practice, by the same way supporting acceptance of mentally ill patients by treating outside stigmatized clinical institutions but also exclusion by social selection and economy. Does psychotherapy in the community show a difference to social psychiatry or should it do so? What are the specific demands of psychotherapy outside versus inside a forensic context, and, finally, which differences can be found within the forensic context when psychotherapy is applied in security hospitals on the one hand, and in forensic outpatient treatment on the other hand? It is hypothesized that there is a need of integration of psychotherapy to forensic psychiatric outpatient clinics. This integration should be done cautiously, however, and stepwise, with different grades of autonomy, especially concerning aspects of control and risk communication.

Key words: security hospital, forensic psychiatry, forensic psychotherapy, community treatment, risk Management


Forensische Psychotherapie in der Gemeinde - zwischen Risikomanagement und therapeutischem Prozess

Zusammenfassung
Die gesetzliche Grundlegung forensischer Ambulanzen in Deutschland seit 2007 legt es nahe, den spezifischen Status forensischer ambulanter Psychotherapie zu klären. Aktuell haben wir noch eher Fragen zu stellen als bereits Lösungen vorzustellen, und wir sollten außerhalb des forensischen Rahmens beginnen: Was bedeutet überhaupt Psychotherapie in der Gemeinde? Einerseits fördert die Tradition der privaten Organisationsform niedergelassener Praxen die Akzeptanz psychisch beeinträchtigter Patienten, weil die Behandlung außerhalb stigmatisierter klinischer Institutionen stattfindet, zugleich erfolgt aber eben hierdurch ein Ausschluss auf der Ebene von sozialer Selektion und Ökonomie. Inwiefern lassen sich Unterschiede zwischen Psychotherapie in der Gemeinde und sozialer Psychiatrie finden und macht ein solcher Unterschied, wenn er besteht, Sinn? Was sind die spezifischen Erfordernisse von Psychotherapie außerhalb beziehungsweise innerhalb eines forensischen Kontexts und schließlich, welche Unterschiede lassen sich innerhalb des forensischen Kontexts finden, wenn Psychotherapie in Hochsicherheitskliniken angewendet wird, verglichen mit Psychotherapie in forensischen Ambulanzen? In der vorliegenden Arbeit wird die Annahme vertreten, dass eine Integration von Psychotherapie in forensische psychiatrische Ambulanzen erforderlich ist. Diese Integration sollte jedoch behutsam und schrittweise erfolgen, mit unterschiedlichen Graden psychotherapeutischer Autonomie insbesondere unter Berücksichtigung von Kontrollaspekten und Risikokommunikation.

Schlüsselwörter: Maßregelvollzug, forensische Psychiatrie, forensische Psychotherapie, Gemeindepsychiatrie, Risikomanagement


Dr. Herbert Steinböck
Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
kbo-Isar-Amper-Klinikum gGmbH
Klinikum München-Ost
Postfach 1111
85529 Haar
E-Mail:
herbert.steinboeck@kbo.de

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Treating the untreatable? Evolution of a community mentalizationbased service for antisocial personality disorder
Jessica Yakeley

Summary

This is a talk about our attempts to treat a group of patients with a condition - antisocial personality disorder (ASPD) - that many have thought, or still think, is untreatable. I am going to start by describing the state of play regarding ASPD at present - the diagnostic confusion, lack of services and effective treatments available, and then talk about mentalization-based treatment (MBT), the theory behind this treatment approach and why this treatment might be particularly suitable for this condition. I will then describe our attempts to engage and treat this patient group.

Key words: antisocial personality disorder, violence, mentalization, level of services, mentalization-based treatment (MBT), community Treatment


Die Unbehandelbaren behandeln? Die Entwicklung eines mentalisierungsbasierten Therapieangebotes in der Gemeinde für Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung

Zusammenfassung
Wir berichten über unsere Versuche, eine Gruppe von Patienten mit einer Erkrankung - der antisozialen Persönlichkeitsstörung (ASPD) - zu behandeln, von der viele gedacht haben, oder immer noch denken, dass sie nicht behandelbar sei. Ich beschreibe zunächst die aktuelle Situation in Bezug auf die ASPD - die diagnostische Verwirrung, den Mangel an Behandlungsangeboten und vorhandene wirksame Behandlungsmöglichkeiten. Anschließend werde ich über die mentalisierungsbasierte Behandlung (MBT) sprechen, über die diesem Behandlungsansatz zugrundeliegende Theorie und über die Frage, warum diese Behandlung für diese Erkrankung besonders geeignet sein könnte. Abschließend beschreibe ich unsere Bemühungen, diese Patientengruppe für diese Therapie zu motivieren und sie zu behandeln.

Schlüsselwörter: Antisoziale Persönlichkeitsstörung, Gewalt, Mentalisierung, Ebene der Therapieangebote, mentalisierungsbasierte Behandlung (MBT), Behandlung in der Gemeinde


Dr. Jessica Yakeley
Portman Clinic Tavistock and Portman
NHS Foundation
Trust
8 Fitzjohns Avenue
London NW3 5NA, UK
E-Mail:
jyakeley@tavi-port.nhs.uk

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Therapeutische Aspekte zur Vorhersage von Gefährlichkeit behandelter forensischer Patienten (§ 63 StGB)
Dieter Seifert & Alexandra Knarren

Zusammenfassung

Therapie soll die Gefährlichkeit forensischer Patienten verringern und eine Wiedereingliederung in die Gesellschaft ohne erneute Delinquenz ermöglichen. Welche durch Behandlung zu erreichende Veränderungen treffsicher den "Therapieerfolg" vorhersagen, ist bislang wenig erforscht. Dies ist u.a. auf vielfache methodische Probleme zurückzuführen. In der Essener prospektiven Prognosestudie (Seifert, 2007a) konnten 321 forensische Patienten (§ 63 StGB) unmittelbar vor ihrer Entlassung mit einem umfangreichen Fragebogen untersucht werden. Mittels multivariater Statistik wurden nach einer mittleren Katamnese von 3,9 sowie nach 7,5 Jahren Prognosekriterien analysiert. Es fanden sich bei der ersten Katamnese eine Vielzahl valider klinischer Prognosekriterien, die mittels ROC-Analys

n eine gute Vorhersagekraft eines Scheiterns der Wiedereingliederung erreichten. Bei der zweiten Katamnese reduzierten sich sowohl die Anzahl valider klinischer Prognosekriterien als auch die Treffergenauigkeit, wenngleich für die entscheidende Gruppe (Rückfall mit einer Gewaltstraftat) eine unverändert gute Vorhersagekraft erzielt wurde. Anhand dieser Ergebnisse kann konstatiert werden, dass strukturiert erfasste klinische Prognosemerkmale einen Beitrag zur Differenzierung rückfallgefährdeter forensischer Patienten leisten, wobei mit zunehmender Beobachtungsdauer die Treffergenauigkeit etwas abnimmt. Bei Anwendung in der Praxis sollten diese empirisch ermittelten Kriterien nicht losgelöst von prognostischen Grundregeln betrachtet werden. Zudem dürfen die methodischen Limitierungen derartiger Untersuchungen nicht außer Acht gelassen werden.

Schlüsselwörter: Gefährlichkeitsprognose, Maßregelvollzug, klinische Prognosekriterien, therapeutischer Prozess


The importance of clinical risk factors to assess the dangerousness of mentally ill patients

Summary
In contrast to historical criteria the clinical prognostic ones are able to describe the therapeutic process of forensic patients. To what extent clinical aspects can predict dangerousness in mentally ill patients has not been proved in a scientifically sufficient way yet. Standardized prognostic instruments are mostly based on historical items, because most forensic patients have a lot of criminal records. Historical items are static and thus not alterable. In order to describe a therapeutic effect alterable (clinical) criteria are needed. The innate potential of clinical prognostic criteria can only be used appropriately by empirical analysis in a prospective prognosis study. In the Essen prospective Multi-Centre Prognosis Study (N = 321) data have been collected and examined by descriptive and multivariate analysis after a follow-up of on average 7.5 years. A high number of valid clinical prognostic criteria have been found while comparably few historical characteristics could be proved. The prediction accuracy (ROC analysis) of the relevant clinical items ranges from moderate to high, especially for serious re-offences. Structured clinical prognostic criteria are adequate to identify the "dangerous" mentally ill patient and his risk of falling back into delinquent behaviour. When applying those criteria methodical problems and prognostic limits have to be considered.

Key words: risk assessment, forensic institutions, clinical prognostic criteria, therapeutic process


Prof. Dr. med. Dieter Seifert
Christophorus-Klinik
Alexianerweg 60
48163 Münster/Westf.
E-Mail:
d.seifert@alexianer.de

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Etwas provokante Überlegungen zur Verbesserung der Qualität forensischer Gutachten und Therapien mit modernen (rechts-)psychologischen Mitteln
Niels Habermann

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund der Fallskizze eines Mannes, der seit mehreren Jahren mit fraglichen psychiatrischen Diagnosen im Maßregelvollzug untergebracht ist, werden ältere kritische Schriften zur "Kumpanei" zwischen Justiz und psychiatrisch-psychologischer Forensik zitiert, die möglicherweise immer noch (oder wieder) gültig sind. Kritisch werden gängige Prognoseinstrumente betrachtet, besonders bezüglich ihres defizitorientierten, teilweise abwertenden Duktus. Sodann werden psychodiagnostische Alternativen aufgezeigt, die einen mehr ressourcenorientierten Ansatz verfolgen und damit die Person des Begutachteten/Behandelten in seinen Fähigkeiten und Entwicklungsmöglichkeiten - die oft assoziiert sind mit vermeintlichen Defiziten - stärker wertschätzen. Mit kritischem Blick auf die gegenwärtige Aus- und Weiterbildungssituation bezüglich professioneller forensischer Arbeit werden Überlegungen zur weiteren Verbesserung der bestehenden Angebote aufgezeigt.

Schlüsselwörter: (Qualität von) Gutachten, Diagnostik, Prognoseinstrumente, Forensische Psychotherapie, Ressourcenorientierung, Forensische Aus- und Weiterbildung


Somewhat provocative considerations to improve the quality of forensic expert assessments and therapies with modern (forensic-) psychological Tools

Abstract
Against the background of the case report of a man who since many years has been detained in a forensic hospital based on debatable psychiatric diagnoses, some older critical publications on the "chumminess" between justice and psychiatric-psychological forensics will be quoted that may still (or again) be valid. We will critically review commonly used prognosis tools, particularly with respect to their deficit-oriented and partly depreciative characteristic style. Then psychodiagnostic alternatives will be introduced which follow a more resource-oriented approach and thus more strongly appreciate the person of the assessed or treated individual as to his abilities and developmental opportunities - which are often associated with alleged deficits. With a critical eye on the current education and training situation for professional forensic work we will present our considerations to further improve the existing educational programs.

Key words: (quality of) expert assessment, diagnostic investigation, prognosis tools, forensic psychotherapy, resource orientation, forensic education and Training


Prof. Dr. Niels Habermann
Studiengangsverantworlicher M.Sc. Rechtspsychologie
SRH Hochschule Heidelberg
E-Mail:
niels.habermann@fh-heidelberg.de

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Täuschung und Selbststilisierung - Eine Theaterarbeit über Ernst Ludwig Kirchner mit forensischen Patienten
Tilman Kluttig, Caroline Renz

Zusammenfassung

Ernst Ludwig Kirchner (1880-1938), einer der Gründer der Künstlergruppe "Die Brücke" gilt als herausragender Vertreter des deutschen Expressionismus. Er war ein Gegner der konservativen und scheinheiligen Moralvorstellungen der Wilhelminischen Gesellschaft zu Beginn der 20. Jahrhunderts. Die Überschreitung von sozialen und künstlerischen Konventionen ist nicht nur ein zentraler Aspekt seines künstlerischen Werkes, sondern auch seines Lebensstils.
Wie viele meldete sich Kirchner zunächst begeistert 1914 zum Militärdienst, um aber bald aufgrund eines Nervenzusammenbruchs wieder auszuscheiden. Er konsumierte Medikamente und Drogen und litt unter Ängsten, depressiven Verstimmungen und körperlichen Problemen. An seiner Drogenabhängigkeit litt Kirchner lebenslang. 1918 wurde er in mehreren Sanatorien in Deutschland und der Schweiz behandelt. 1938 beging er Selbstmord, da er einen Einmarsch der Reichswehr in die Schweiz fürchtete, und damit die komplette Vernichtung seines künstlerischen Werkes.
Grenzüberschreitung, Größenvorstellungen, Verzweiflung und Drogenkonsum gehörten zu Kirchners Leben, genauso wie eine unbedingte Bereitschaft, alles zu tun, um seine Bedeutung als Künstler hervorzuheben, auch zu täuschen. Kirchner’s Lebensgeschichte und die Tatsache, dass er Patient von Binswanger in dem unserer Klinik nahegelegenen einstigen Sanatorium Bellevue war, bewogen uns mit forensischen Patienten ein Theaterstück "Lebensbilder" zu erarbeiten. Einige Fallvignetten zeigen, wie sich die Teilnahme am kreativen Prozess der Entwicklung bis zur Aufführung auch auf den therapeutischen Prozess der Patienten auswirken konnte.

Schlüsselwörter: Ernst Ludwig Kirchner, Täuschung, Theaterarbeit, forensische Psychotherapie, kreative Therapien


Deception and the making of the artist Ernst Ludwig Kirchner - a drama group with forensic patients

Summary
Ernst Ludwig Kirchner (1880-1938), one of the founders of the group of German artists known as "Die Brücke”, is a distinguished representative of German expressionism. Together with his colleagues, Kirchner was strictly opposed to the conservative and hypocritical moral concepts of Wilhelminian society at the beginning of the 20th century. The transgression of social and artistic conventions is a prominent aspect not only in his art work but also in his private life.
Kirchner volunteered enthusiastically in 1914 for military service but soon suffered a nervous breakdown. He abused drugs, and suffered from anxieties, depression and somatic symptoms. In 1918 he was in treatment in Germany and Switzerland. Kirchner suffered throughout his life from his drug addiction. In 1938 he shot himself, fearing an invasion of Switzerland by the German army and the annihilation of his complete works by the Nazis.
Transgression, grandiosity and despair, drug abuse and a ruthless determination to do everything to promote his position as an artist, including deception: all these characteristics were part of who Kirchner was. The biography of Kirchner and the fact of his having been a patient in the former Binswanger Clinic nearby our clinic inspired us to develop a drama-play of his life with forensic patients. Some case vignettes of our patient-actors demonstrate the impact of their participation in the drama group and the making and performing of the play upon their own therapeutic process.

Key words: Ernst Ludwig Kirchner, deception, drama play, forensic psychotherapy, creative therapies


Dipl.-Psych. Tilman Kluttig
Zentrum für Psychiatrie Reichenau
Klinik für forensische Psychiatrie
E-Mail:
t.kluttig@zfp-reichenau.de

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