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30-04-11
Normale Humanfaktoren führten zum technischen Versagen in Tschernobyl: "Wir haben doch alles richtig gemacht"

Die Handlungsmuster, die zur Tschernobyl-Katastrophe geführt haben, "folgen den allgemeinen Gesetzmäßigkeiten menschlichen Denkens und Handelns." Vergleichbare Fehler könnten also jedem Menschen jederzeit in Problemsituationen unterlaufen. Dr. Gesine Hofinger und Kollegen analysieren in der Fachzeitschrift "Umweltpsychologie" Schritt für Schritt die psychologische Normalität der Handlungsabläufe, die die Explosion verursacht haben.


Generell standen die Arbeiten unter einem Produktivitäts- und Zeitdruck. Dieser verschärfte drei Tendenz

  • "Die Einspeicherungskapazität des Langzeitgedächtnisses ist (besonders unter Stress) begrenzt, was zum schlichten ´Vergessen´ von Information führt.
  • Die Informationsverarbeitungskapazität des kognitiven Systems ist begrenzt, es können nicht beliebig viele Informationen simultan verarbeitet, zueinander in Beziehung gesetzt oder analysiert werden.
  • Denken, das Entwickeln neuer Lösungsansätze, die Analyse von Fern- und Nebenwirkungen von Entscheidungen ist (physiologisch) anstrengend und wird vermieden, solange (scheinbar) naheliegende Lösungen vorhanden sind (´Ökonomieprinzip´ des Denkens)."

Als ein Beispiel kognitiver Begrenzungen beschreiben Hofinger et al., dass in Tschernobyl Maßnahmen allein aufgrund des aktuellen Zustands des Systems beschlossen wurden und spätere Wechsel- sowie Folgewirkungen außer acht blieben. Auf diese Weise entwickelte sich in den Köpfen der Ingenieure und Operateure ein Modell, das sich von den realen Entwicklungen im Reaktor immer weiter entfernte.Deutlich wird dies in dem schockierten Ausspruch des Schichtleiters Akimow, der sich das Blinken der Anzeigen und die klemmenden Bremsstäbe kurz vor der Explosion nicht erklären kann: "Was ist denn das für eine Teufelei? Wir haben doch alles richtig gemacht."Die Sicherheitsregeln sind in Tschernobyl chronisch übertreten worden. Es ist ein auch aus anderen Hochrisikobranchen bekanntes Phänomen: Das folgenlose Übertreten von Sicherheitsregeln führt dazu, dass die Regel regelmäßig außer Kraft gesetzt und damit die Arbeit vereinfacht bzw. beschleunigt wird. Hofinger et al.: "Diese Lernerfahrung determiniert zukünftige Gefahreneinschätzungen; die Regeln selber werden als übertrieben oder nur für Anfänger nötig bewertet. Diese Haltung wird an neue Teammitglieder weitergegeben; zudem muss sich ein Teammitglied, das die (umständlichen) Regeln einhalten will, implizit vor der Gruppe für diese Erschwernis rechtfertigen. Die Folge ist, dass Regelübertretungen in Organisationen ´normal´ werden."

 

 




G. Hofinger, U. Rek, S. Strohschneider: Menschengemachte Umweltkatastrophen - Psychologische Hintergründe am Beispiel von Tschernobyl. Umweltpsychologie 1/2006, S. 26-45









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